비금융 학생증 신규(재)발급 신청서

ONE-STOP서비스센터

==================================

사진		성명(Name)
		학번(Student Number)
		연락처 (Phone Number)
		대학원 (Graduate)
		전공 (Major)
		생년월일 (Date of Birth)
신청구분 및 사유	□ 신규
	□ 재발급		□ 분실(도난), □ 사진교체, □ 훼손

* 첨부서류: 증명사진

* 재발급시 발급비용(5,000원)

고려대학교 ONE-STOP서비스센터에서는 개인정보보호법에 따라 개인정보를 수집, 이용하고 있습니다.

[필수정보] 개인정보 수집/이용 내역(동의 필수)

수집 및 이용하는 개인정보 항목	수집 및 이용 목적	보유 및 이용기간
사진, 성명, 연락처, 학번, 대학원, 전공, 생년월일, 신청 구분 및 사유	학생증 발급 목적	3년

※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있으나, 거부하실 경우 학생증 발급 요청이 접수되지 않습니다.

☞ 위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까? ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

년                 월                 일

신청자(본인):	(인)
신청자(본인) 신분 확인 및 ONE-STOP서비스센터 제출자:	행정실	직원(성명) (인)

※ 행정실 직원 직접 방문 시 : 신분증 지참

대리인 방문 시: 행정실 직원 신분증 사본, 대리인 신분증 지참